醫療險大變革！免住院也理賠 衛福部下半年再推居家化療
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隨著醫療科技進步與照護模式轉型，過去必須住院完成的治療與手術，逐漸可改由門診、一日手術或居家照護執行。金管會今(10)日邀集保險業者開會，全面檢討醫療險理賠規則，聚焦住院改門診、一日手術及在宅急症照護三大議題，研議現行保單給付是否能跟上醫療實務發展。
隨著醫療科技進步與照護模式轉型，過去必須住院完成的治療與手術，逐漸可改由門診、一日手術或居家照護執行。金管會今(10)日邀集保險業者開會，全面檢討醫療險理賠規則，聚焦「住院改門診」、「一日手術」及「在宅急症照護」三大議題，研議現行保單給付是否能跟上醫療實務發展。
衛生福利部長石崇良表示，衛福部已積極與金管會溝通，盼保險業者調整過去以「住院」作為理賠前提的作法。他指出，近年醫療模式不斷改變，許多過去需住院治療的處置，已可在門診或居家完成，包括在家住院、門診靜脈抗生素治療等。下一步衛福部也規劃推動在家癌症治療，預計今年下半年上路。
石崇良說，在家化療將適用於全癌別，但仍須由醫師評估。初步規劃為患者首次化療仍在醫院進行，若治療狀況穩定，且已裝設人工血管等必要設備，後續即可選擇在家接受化療。此舉除可降低癌症患者因免疫力較弱而面臨院內感染的風險，也可避免受病房安排影響，使治療更能依既定時程進行。
不過，現行不少商業醫療險仍以住院作為給付條件，導致部分病患即使可採門診或居家治療，仍因保險理賠考量選擇住院。石崇良指出，若民眾原本保單已涵蓋相關治療內容，不應因照護模式改變而無法獲得給付。他認為，調整理賠制度將創造「三贏」局面：一方面可降低整體醫療費用，另一方面保障民眾權益，也能提升醫院病床使用效率，緩解醫療人力短缺與病床壓力。
金管會此次檢討的第一項重點，是住院治療轉為門診後的理賠問題。隨著微創手術普及，白內障、水晶體、子宮、痔瘡、疝氣、乳房腫瘤、結石及甲狀腺等部分手術，已逐步由住院轉為門診治療。金管會將與業者討論，除白內障等已有較多融通理賠案例的項目外，其他手術是否也可比照辦理。
第二項重點為一日手術。部分醫院因應三班護病比及病床調度需求，規劃將低風險或微創手術改為當天開刀、當天出院。金管會將檢視一日手術是否可比照門診手術處理，保險公司收費時是否已將相關風險納入計算，以及保戶上午住院開刀、下午出院，雖未過夜但確有住院事實時，是否仍可申請住院醫療險理賠。
第三項則是在宅急症照護。政府近年積極推動居家醫療，但現行醫療險多未設計相關給付。金管會將研議，若病患原本已達住院標準，卻因離島交通、醫療資源不足或病床調度等因素改採居家治療，在不可歸責於保戶的情況下，是否可放寬住院醫療險理賠。
台大醫院院長余忠仁也肯定檢討方向，並指出現行制度造成不少臨床困擾。他表示，有些檢查或治療明明不需住院，卻因保險規定要求住院才給付，導致病患為了理賠而住院，並不合理。例如次世代基因定序等高價檢查，檢測對象是組織或血液，並非病患本身需要住院，卻可能因商業保險條件而增加不必要住院。
余忠仁進一步指出，若商業保險理賠能突破現有限制，醫院臨床流程將有機會全面檢討，也有助減輕病床與護理人力壓力。不過他也提醒，除商業保險外，健保住院診斷關聯群支付制度（DRG）也應同步檢討，否則一日手術與門診化治療仍可能受到制度限制，難以全面落實。
衛福部表示，未來將持續與金管會及保險業者溝通，方向包括開發符合在家醫療、門診治療等新型照護模式的新保單，以及研議既有保單如何調整或銜接，避免民眾因給付限制而無法選擇更適合的醫療照護方式。相關制度若順利推動，將有助保戶保障、醫療效率與醫院量能同步提升。
【圖片來源：中央社】
衛生福利部長石崇良表示，衛福部已積極與金管會溝通，盼保險業者調整過去以「住院」作為理賠前提的作法。他指出，近年醫療模式不斷改變，許多過去需住院治療的處置，已可在門診或居家完成，包括在家住院、門診靜脈抗生素治療等。下一步衛福部也規劃推動在家癌症治療，預計今年下半年上路。
石崇良說，在家化療將適用於全癌別，但仍須由醫師評估。初步規劃為患者首次化療仍在醫院進行，若治療狀況穩定，且已裝設人工血管等必要設備，後續即可選擇在家接受化療。此舉除可降低癌症患者因免疫力較弱而面臨院內感染的風險，也可避免受病房安排影響，使治療更能依既定時程進行。
不過，現行不少商業醫療險仍以住院作為給付條件，導致部分病患即使可採門診或居家治療，仍因保險理賠考量選擇住院。石崇良指出，若民眾原本保單已涵蓋相關治療內容，不應因照護模式改變而無法獲得給付。他認為，調整理賠制度將創造「三贏」局面：一方面可降低整體醫療費用，另一方面保障民眾權益，也能提升醫院病床使用效率，緩解醫療人力短缺與病床壓力。
金管會此次檢討的第一項重點，是住院治療轉為門診後的理賠問題。隨著微創手術普及，白內障、水晶體、子宮、痔瘡、疝氣、乳房腫瘤、結石及甲狀腺等部分手術，已逐步由住院轉為門診治療。金管會將與業者討論，除白內障等已有較多融通理賠案例的項目外，其他手術是否也可比照辦理。
第二項重點為一日手術。部分醫院因應三班護病比及病床調度需求，規劃將低風險或微創手術改為當天開刀、當天出院。金管會將檢視一日手術是否可比照門診手術處理，保險公司收費時是否已將相關風險納入計算，以及保戶上午住院開刀、下午出院，雖未過夜但確有住院事實時，是否仍可申請住院醫療險理賠。
第三項則是在宅急症照護。政府近年積極推動居家醫療，但現行醫療險多未設計相關給付。金管會將研議，若病患原本已達住院標準，卻因離島交通、醫療資源不足或病床調度等因素改採居家治療，在不可歸責於保戶的情況下，是否可放寬住院醫療險理賠。
台大醫院院長余忠仁也肯定檢討方向，並指出現行制度造成不少臨床困擾。他表示，有些檢查或治療明明不需住院，卻因保險規定要求住院才給付，導致病患為了理賠而住院，並不合理。例如次世代基因定序等高價檢查，檢測對象是組織或血液，並非病患本身需要住院，卻可能因商業保險條件而增加不必要住院。
余忠仁進一步指出，若商業保險理賠能突破現有限制，醫院臨床流程將有機會全面檢討，也有助減輕病床與護理人力壓力。不過他也提醒，除商業保險外，健保住院診斷關聯群支付制度（DRG）也應同步檢討，否則一日手術與門診化治療仍可能受到制度限制，難以全面落實。
衛福部表示，未來將持續與金管會及保險業者溝通，方向包括開發符合在家醫療、門診治療等新型照護模式的新保單，以及研議既有保單如何調整或銜接，避免民眾因給付限制而無法選擇更適合的醫療照護方式。相關制度若順利推動，將有助保戶保障、醫療效率與醫院量能同步提升。
【圖片來源：中央社】